Ficha de Inscrição para o SIMPEQUI

Dados Gerais

Nome *
Data de Nascimento *       Ano (00/00/0000)
Sexo * Masculino Feminino
Sigla da Instituição *  (máximo 20 caracteres)
Profissão *
Endereço * Nº
Complemento
Bairro *
Cidade *    Estado*
Cep * -
Telefone * DDD Tel.:
Celular DDD Tel.:

Dados de Acesso

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Marque a Categoria em que você se enquadra

Categoria Até 27/05/2012 De 28/05/2012 Até 08/07/2012 NO LOCAL
Não Sócio R$  320.00 R$  380.00 R$  500.00
Sócio Profissional R$  140.00 R$  200.00 R$  300.00
Sócio Estudante R$  70.00 R$  100.00 R$  150.00
Professores* R$  140.00 R$  200.00 R$  300.00

* Professores do Estado ou Município: Os que se inscreverem nesta categoria precisam comprovar sua vinculação.