Ficha de Inscrição para o SIMPEQUI

Dados Gerais

Nome *
Data de Nascimento *       Ano (00/00/0000)
Sexo * Masculino Feminino
Sigla da Instituição *  (máximo 20 caracteres)
Profissão *
Endereço * Nº
Complemento
Bairro *
Cidade *    Estado*
Cep * -
Telefone * DDD Tel.:
Celular DDD Tel.:

Dados de Acesso

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Marque a Categoria em que você se enquadra

Categoria Até 22/05/2009 De 23/05/2009 Até 25/06/2009 NO LOCAL
Não Sócio R$  250.00 R$  350.00 R$  420.00
Sócio Profissional R$  110.00 R$  160.00 R$  200.00
Sócio Estudante R$  55.00 R$  80.00 R$  100.00
Professores* R$  50.00 R$  70.00 R$  90.00

* Professores do Estado ou Município: Os que se inscreverem nesta categoria precisam comprovar sua vinculação.